挖掘医保改革的“中医价值”

近期国务院办公厅印发了《“十四五”全民医疗保障规划》，加上此前国家医保局等八部门联合印发的《深化医疗服务价格改革试点方案》，可以说，今年下半年医保政策频频释放利好。笔者认为，医疗体制改革即将推进到新阶段，即以支付促改革。相比历次规划，此次新规划体现了新亮点，即中医药占有重要份额，也体现出医保对中医药的支持。

众所周知，医疗的核心是公益，医疗的“利益”是“社会大利益”，就是让人民少生病、治好病、少花钱，全民健康水平提高了，才能提供更充足的生产力投入到社会建设中。健康中国战略不仅是针对人民健康，也是针对国家、民族可持续发展。既然是“社会大利益”，就应该通过社会价值的反馈来实现。而这部分社会价值反馈就是医保的服务。

医保作为第三方支付机构，具有“更懂医疗专业、更有话语权、更能推动改革”的特点，让医疗机构与医保谈价格，让医保来规范患者的就医行为，让医患双方只谈疾病和治疗方案，让医疗抛开利益回到公益属性上来。在市场经济的大背景下，医保应该成为各级医疗机构和就医群众的医疗服务指导人，并成为医疗、医保、医药联动改革的推动力量。

与商业保险不同，对于医保来说，收的钱多（交钱的人越多），花的钱少（用钱的人越少），结余就多。在现阶段的医保工作中，“医保控费”是一项常抓不懈的工作，除了在治疗端规范用药和耗材支出，推行按病种付费的控费模式，重视疾病预防，有病早治，无病先防，“用更少的钱，预防更大的病”，也就成为医保基金运行管理的价值追求。

笔者认为，将治疗工作前移，在疾病的预防和早期治疗阶段中，医保可以充分发挥指导作用，鼓励和支持疾病的早发现早治疗。对于疾病预防，中医的“治未病”就可以成为重要的手段。

上述《“十四五”全民医疗保障规划》就要求协同建设高效的医药服务供给体系。支持中医药传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未病干预方案。

虽然在临床治疗和预防中，中医药都有很好的效果，但在很多地方，目前的医保报销比例中，中医药占比显著偏低。以2型糖尿病为例，某地参保人员84.61万人，目前糖尿病纳入慢病管理人员达6.25万人（不含未办理医保特病管理人员），患病率达7.42%。若将未办理医保糖尿病特病的人员全部纳入统计，预估患病率在8.0%以上。2020年的医保统计数据显示，某地糖尿病这个单一病种医保支付占总支出比例就已经达到了4.12%，超过3000万元。而2020年全年区级中医药整体报销金额占比仅为全年总金额的10%以下，根据报销品种和治疗项目来看，临床重疾的中医用药和治疗性中药占比并不高，而以中医针灸、艾灸等为代表的中医适宜技术占比超过中医报销总额的80%，说明中医中药在急重危证中仍然处于辅助角色，而在预防和改善健康方面，中医中药则为主要角色。可以看出，在疾病早期预防和重疾的术后康复中，中医药的应用还具备广阔的提升空间。

毋庸置疑，推动中医药的预防工作，制度是关键。《“十四五”全民医疗保障规划》提出，探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。制定完善不同支付方式经办规程。探索医疗服务与药品分开支付。

在推行单病种付费的过程中，一个很重要的原则就是同病同效同价，目前的单病种付费基本不包括中医治疗，如果在中医优势病种的治疗过程中运用了中医方法，就可以充分发挥中医的“简、便、廉、验”的特点，同样的疾病，同样的效果，中医的花费更低，但医保报销金额却相同，医院结余自然就多了。

对于中医药更擅长的疾病预防方面，医保应该按照病种和病情阶段进行付费，推动疾病全周期管理。让中医积极开展疾病预防的工作，就需要在医保制度中树立中医药以预防为主的导向，应该建立客观的疾病发展趋势评价体系，因有效预防而降低的疾病发病率也应该纳入同病同效的评价中，按照病情阶段给予同价支付。以绩效的形式补贴中医医疗机构，以鼓励和支持中医医疗机构广泛开展有效的疾病预防工作。

在医保制度中，中医应以预防为导向，倡导健康管理，不仅对医疗机构应该鼓励和支持，对参保人也应该给予相应的鼓励和支持。以每年一次的健康体检为标准，对于多年健康指标正常的参保人应该给予降低医保费的鼓励。

同时《“十四五”全民医疗保障规划》也提出，支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。更加注重发挥商业医疗保险作用。

有了医保的指导，加上商业保险的助力，对于中医医疗机构的发展来说，至少从支付端有了充足的收入保障，而是否能够对接医保和商业保险，中医自身的规范化运营和标准化治疗，是下一步需要关注和提升的内容，也是未来产业升级的方向所在。