职工医保家庭共济怎么用？有何条件？国家医保局详解

来源：中新经纬客户端 2021-04-23 14:39:01

国新办22日举行国务院政策例行吹风会。对于建立健全职工医保门诊共济保障机制措施中，允许家庭成员共济的变化，国家医保局进行详解。

有媒体问：在建立健全职工医保门诊共济保障机制的措施中，允许家庭成员共济这一变化引起了群众的广泛关注，能否详细介绍一下什么是家庭共济？有哪些使用条件？

对此，国家医保局待遇保障司负责人樊卫东介绍，在这次改革措施中，有一个很大的机制创新，就是由个人账户实行家庭共济。实际上这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。

大共济是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭小共济。

具体措施上，就是原来由职工个人账户使用的范围，现在范围拓展了，初步讲是三个方面，第一方面，原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，现在可以由个人账户来支付。第二方面，在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。第三方面，可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

樊卫东提到，需要特别说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次说的家庭共济是对个人账户而言实行的家庭共济，不是指统筹共济的大池子。

对大池子的统筹基金，仍然是按照权责对等的原则，根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。也就是说，参加职工基本医疗保险的，享受统筹基金报销的相应待遇，参加居民医疗保险的，享受居民医保基金报销的相应待遇。统筹共济就是说大池子，大池子的范围越大，参加的人越多，保障能力越强，基金可持续性越好，这是社会保险最鼓励的。

对于个人账户，包括大池子报销之后的待遇。统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，将来个人账户支付的时候，不只可以支付本人，也支付家庭成员，配偶、子女、父母，这是个人账户家庭共济这个小范围的共济。

国家医保局副局长陈金甫补充道，一方面是个人账户新计入的少了，用一个新的机制逐步取代它的功能，另一方面个人账户的存量基金使用范围放宽了、激活了，但是有定向项目、定向人群，等于说是扩大了小共济的范围，激活了基金的使用，体现了制度本身的人文关怀。

陈金甫同时强调，个人账户也不完全是个人随意使用或者是无限扩大范围。如用于公共卫生、体检、旅游、购买各种保健品，这些有明确规定不允许。

对此，陈金甫解释，个人账户的使用在你，但个人账户仍然是基于社会保险法以及相关法律设计的基金，这个基金是用于社会保险的，用于疾病风险，用于定向使用，防患于未然，用基金池子来进行基金支付，是代你筹这笔钱、用好这笔钱、管好这笔钱、解决你的疾病风险的。这方面希望大家在理解上能有一个清晰界定，避免把个人账户单纯理解为个人所有，希望无限扩大它的功能，这里就混淆了个人的责任和社会责任的区别。(中新经纬APP)