痛风20问：如何规范诊疗，实现不“痛疯”？

高洁 孔瑞娜

随着社会经济不断发展，人们生活方式及饮食结构的变化，我国高尿酸血症和痛风患病率逐年升高，并呈现年轻化趋势。据统计，目前我国高尿酸血症患病率约为13.3%，痛风患病率约为1.7%。但从常见慢性疾病的诊治现状看，痛风规范化诊疗的推广力度及患者依从性不容乐观。

高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病，其诊治需要多学科共同参与。同时，这也是一个慢性疾病，需要长期的病情监测与管理。治疗痛风，重在慢病管理。

1、何谓高尿酸血症和痛风？

高尿酸血症是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性>420umol/L（7mg/dl），女性>360umol/L（6mg/dl）。

痛风属于代谢性疾病，由于尿酸盐晶体沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等。高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态。在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状尿酸盐晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）。

2、高尿酸血症和痛风会遗传吗？

高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病，是一种多基因相关的疾病，具有一定的家族聚集患病现象。

研究发现，血尿酸水平遗传可能性为27%至41%，痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。遗传和环境因素所占比例约55%∶45%，痛风的发生与环境因素的关系更为密切。

3、高尿酸血症和痛风的病因有哪些？

病因主要包括三大类：

（1）先天性遗传病、慢性肾脏病、药物、血液系统疾病、恶性肿瘤等明确继发性高尿酸血症的疾病；

（2）大量酒精、高嘌呤饮食、高碳酸/果糖饮料等饮食方式；

（3）肥胖、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病、高脂血症等伴发疾病。

4、高尿酸血症和痛风会引起哪些器官、系统损害？

高尿酸血症和痛风常见并发症依次为高血压、肾脏损害、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病等。

5、如何诊断痛风？

欧洲抗风湿病联盟推荐三步法诊断痛风：

第一步，寻找关节滑液或痛风石抽吸物中的尿酸盐晶体。

第二步，如果无法进行关节液镜检，当出现以下典型临床表现时，可临床诊断痛风，包括：足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；既往曾有类似急性关节炎发作；关节肿痛症状出现急剧（24小时内达峰）；关节局部红斑；男性并存在心血管疾病和高尿酸血症。

第三步，当痛风的临床诊断不确定且不能证实晶体时，建议寻找尿酸盐晶体沉积的影像学证据，特别是超声或双能CT。

6、为何建议行双能CT检查？

双能CT能准确并特异地识别尿酸盐结晶和其他成分，并定量结晶大小，甚至能发现早期无临床症状的尿酸盐沉积部位及其含量；可用于痛风的早期诊断及检测痛风治疗的效果。

7、痛风一定血尿酸高吗？

虽然痛风的生化基础是高尿酸血症，但痛风发作期血尿酸可能正常。约10%的痛风患者在痛风急性发作期血尿酸<360umol/L（6mg/dl），在非急性痛风性关节炎发作期，血尿酸水平正常。因此，不可掉以轻心。

8、无症状高尿酸血症患者需要进行降尿酸治疗吗？

无症状高尿酸血症患者应首先采用非药物治疗措施控制血尿酸水平，即调节饮食、加强锻炼以及控制体重等。

9、起始降尿酸药物治疗的指征是什么？

有以下任何一种情况的痛风患者推荐开始行降尿酸治疗：≥1个痛风石，痛风造成影像学损伤，频繁的痛风发作（≥2次/年）；既往曾经有1次以上的痛风发作，但发作频率小于2次，血尿酸>540umol/L（9mg/dl）；肾结石患者年龄小于40岁、血尿酸>480umol/L（8mg/dl）并伴有高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全等。

10、如何把握降尿酸治疗的时机？

大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期使用降尿酸药物，应在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。

如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则不必停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。

11、降尿酸治疗的目标和疗程是什么？

推荐所有接受降尿酸治疗的痛风患者采用达标治疗策略，并依据连续血尿酸检测行药物剂量滴定及后续剂量调整，而不是固定剂量的降尿酸治疗。

推荐痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸<360umol/L（6mg/dl），并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸<300umol/L（5mg/dl），直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸<360umol/L，并长期维持。

12、如何预防痛风发作？

建议患者降尿酸的同时预防痛风发作。具体的抗炎预防措施需要根据患者情况个体化选择。预防发作应持续3至6个月（不少于3个月），如果患者痛风持续发作，应继续评估并根据需要继续预防治疗。

13、什么是难治性痛风？

具备以下三条中至少一条：

（1）单用或联用常规降尿酸药物足量足疗程，但血尿酸仍≥360umol/L（6mg/dl）；

（2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；

（3）存在多发性和（或）进展性痛风石。

14、痛风患者什么时候考虑手术治疗？

痛风患者如果存在痛风石并出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等）或严重影响生活质量的患者，可考虑手术治疗。

15、痛风患者应如何运动？

低强度的有氧运动可降低痛风发病率，而中高强度运动可能增加痛风的发病率。运动次数以每周4至5次为宜，每次0.5至1小时。

患者可采取有氧运动，如慢跑、太极拳等。痛风急性期应以休息为主，中断锻炼。运动期间或运动后，应适量饮水。运动后应避免冷水浴。

16、痛风患者如何进行饮食结构调整？

饮食管理不能代替药物治疗，但可能减少药物剂量。

传统的低嘌呤饮食观念要更新，不能单纯以嘌呤含量来界定食物的选择，目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200毫克以下。

痛风患者选择蔬果类食物可作参考：

（1）不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙子、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。

（2）柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。

（3）西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。

（4）绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。

（5）不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。

痛风患者选择动物性食品可作参考：

（1）从种类而言，红肉嘌呤含量高于白肉，动物内脏嘌呤含量高于普通肉类，进食肉类宜以瘦肉为主，鸡蛋的蛋白、牛乳、海参等嘌呤含量较低。

（2）从食用数量而言，痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100克。

（3）肉类食品的加工方式应予以重视。经腊制、腌制或熏制的肉类不宜食用，提倡新鲜肉类。烹饪时，提倡水煮后弃汤食用。使用佐料时，避免使用过多盐、糖和香辛料等。

17、痛风患者应如何控酒？

2012年美国风湿病学会痛风诊疗指南推荐，痛风急性发作期和慢性痛风性关节炎的患者应避免饮酒。

痛风间歇期血尿酸水平达标后仍应控制酒精的摄入：男性每天不宜超过2个酒精单位，女性每天不宜超过1个酒精单位。（1个酒精单位=14克纯酒精）

18、痛风患者应如何饮水？

增加饮水量可减少痛风发作次数，降低血尿酸水平，减少尿酸盐结晶沉积。

无肾脏病、心力衰竭等禁忌的情况下，建议痛风患者每天分次饮水，饮水总量2至3升，尿酸碱度（pH值）在6.3至6.8。

饮用水尽量选择弱碱性、小分子水。应避免饮用含果糖饮料、含糖软饮料、果汁、浓汤等，可以饮用茶或不加糖的咖啡。

19、如何选择合并症用药？

高尿酸血症与痛风患者合并高血压时，降压药首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗。

合并高甘油三酯血症时，降脂药建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症时，降脂药首选阿托伐他汀钙。合并糖尿病史，优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物，次选不升高血尿酸的药物。

20、参加病友会有何益处？

痛风病友会是一种集专科医生、多学科医生、护士、患者和家属为一体的综合组织，组织患者开展有针对性的健康教育。病友会不仅可以建立患者家属对疾病防治的科学认识，同时还能加强医患沟通，促进疾病治疗。

（作者为海军军医大学第一附属医院风湿免疫科医生）