职工基本医保门诊共济保障机制指导意见发布涉及3亿多参保人

来源：北京晚报 2021-04-23 14:39:43

职工医保个人账户如何家庭共济

4月22日，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》正式发布，职工医保个人账户资金共济政策正式落地。意见明确，个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

“政策的出台是一项很好的惠民措施，类似于我国的公积金提取政策，刚开始时是只限本人购房使用，后来推广到租房等其他应用场景。”一名医疗机构医保办负责人解释，在此之前，一些地区的个人账户资金是封闭的，只限本人使用。“假设这个人在退休前很少得病甚至没有得病，沉淀下来的资金可能是一笔很大的金额。”

不过，该负责人也表示，对于北京的医保参保人来说，这个政策目前看影响不大。“目前，北京医保个人账户资金是开放的，这部分资金每个月已经打到个人关联银行卡账户，可以取出来自由支配。”此前，北京市医保局通过其官方微信发文提醒，职工医保个人账户内资金允许家庭成员共济使用，并不代表社保卡可以全家使用。医保个人账户不是社保卡，社保卡只能本人实名使用。

解读

焦点1 ■个人账户的“钱”少了吗

据悉，此次改革涉及3亿多参保人切身利益。国务院新闻办22日召开新闻发布会，相关部门负责人作出回应。

根据意见，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

“通过调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户。”国家医保局副局长陈金甫说，基本上个人账户新计入都会减少，但个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低。

陈金甫表示，个人账户减少并不意味着个人保障会损失，而是放到共济保障的“大池子”里，形成新的保障机制。新的保障机制保障效能将显著放大，用大数法则化解社会群体的风险。也有人提出，能不能让政府增加门诊保障的缴费投入？“不能为了增加福利而竭泽而渔。”陈金甫说，保险部门可以提出给单位多缴费、让个人多缴费，但每增加一笔缴费，相应就会减少从业人员的一笔收入，也会增加单位负担，不利于社会经济的发展。

焦点2 ■为什么自己的钱要给别人花

“家庭共济是对于个人账户而言。”国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东说，这次改革后，职工个人账户使用范围将拓展，主要动用的是个人账户的“小池子”，可以说是“小共济”。

个人账户的存量基金使用范围拓宽，并不等于个人可以随意使用或者无限扩大范围。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

“门诊共济保障将帮助参保人实现风险代际转移。”陈金甫说。“门诊共济保障也可以进一步释放医保基金效能。”2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元，改革以前，这笔钱别人无法使用。新的保障机制总体上是基金平衡转移，用于实实在在的医疗服务购买。

焦点3 ■统筹基金的钱将用在哪里？

意见提出，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”樊卫东说。

陈金甫介绍，建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销；加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入医保统筹基金支付范围。同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。

陈金甫表示，各地要结合本地实际，细化政策规定，通过3年左右过渡期实现改革目标。据新华社