创新医保支付，特药险爆红背后也要关注理赔服务

随着国家2020年医保谈判落地，医药板块近期的不确定性消除。2020年12月28日，国家医保局、人力资源和社会保障部印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》，新版目录将于2021年3月1日起正式实施。可以看到，医保谈判已逐渐常态化，国产抗癌药也越发广泛的进入到医保目录，但如何不断提高药物可及性，完善医保支付方式，依旧是市场关注焦点。自2018年，国家医保局将17种抗癌药纳入医保目录以来，特药险便成为一款现象级的健康险产品席卷而来。

非传统的健康险

所谓“特药险”并非一种官方定义，而是目前保险市场上为医保外特药（特药指治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品，主要包括抗癌所需的靶向药物、免疫药物等新药）提供费用保障的一类新型健康保险。

区别于传统意义上直接提供费用补偿的医疗保险，特药险是将其转化为药品服务，提供给客户，这其中的药品服务，一方面指提供药品本身，另一方面也包括用药指导、用药跟踪以及药品配送等等。

特药险发展势头迅猛

2018年《我不是药神》热映期间，平安养老率先在团险渠道推出“平安特定疾病靶向药团体医疗险”，而在2019年4月，微保联手泰康在线、镁信健康推出“药神保抗癌特药保障计划”，借助于微信巨大的流量优势和极低的费率，“药神保”迅速成为爆款后，特药险迎来一个集中上市的小高潮。

健康险市场的扩容，让不少保险公司及互联网医疗企业纷纷瞄准“特药险”这一细分领域。据不完全统计显示，截至目前，已有平安、泰康等多家巨头险企纷纷推出了相关产品，此外以镁信健康为代表的一些互联网医疗企业也陆续参与其中，涉足险企及互联网医疗公司超过20家，产品已有数十款。

至此，“特药险”将正式进入一个新的发展阶段。

DTP成为“特药险”必争之地

记者了解到在特药险的开发经营中，由于最终的“支付”是以提供特药服务的方式来完成，所以可提供特药服务的医保第三方管理（TPA）企业也成为了特药险生态中至关重要的一环。TPA企业的业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、医疗服务机构网络、安排医疗费用结算服务等。目前，在特药险领域表现比较突出的TPA企业主要有三家：圆心惠保、思派健康以及镁信健康。

而DTP药房因配备执业药师提供专业用药指导外，追踪患者用药进展，提供职业冷链物流以及支付服务，在销售专业药物、新特药、自费药市场上具有极强的竞争力，此外，由于国内特药大部分尚未进入医保，在医院无法销售，国内外医药巨头生产的特药新药在合法进入国内市场后，往往会指定一些DTP药房进行销售。与保险公司、再保险公司合作特药险的TPA企业显然都需要在DTP药房领域有广泛的布局以及较强的服务能力。

以镁信健康为例，据其创始人张小栋介绍，公司以互联网思维将用药服务和风险分摊服务串联起来，依托上海医药及中再保，目前累计打通400+座城市1600家DTP药房。镁信健康将医药产业和保险金融相结合，先患者之需而行，无论是对于医疗机构、政府、药企险企来说，都达到各方共赢的局面。如今，镁信健康的支付模式已经成为广大药企布局院外DTP市场的首选，至今已有20+家国内外知名医药企业与镁信健康达成合作。公司目前正聚焦特药险+城市化定制，已先后落地苏州、杭州、宁波、温州、东莞、云浮及湖南省多个城市，依托公司重要股东上海医药和中再寿险提供的持续供药能力和稳定风险管控能力，充分发挥“连接器”作用，通过模式创新，高质高效地提升当地市民药品可及性并缓解医疗费用负担，助力当地完善多层次医疗保障体系。

火爆的背后是“群雄逐鹿”

新叶背后总有暗流涌动。“特药险”火爆后，不少保险公司及互联网企业将目光瞄准地方，与地方政府推出的产品将区域性高发疾病对应药纳入保障范围。例如，12月8日，由苏州市医保局、国资委、人社局、民政局、卫健委、金融监管局、银保监分局、社保中心、医保中心共同指导，东吴人寿主承保，太平洋产险、太平洋寿险苏州分公司联合承保、苏州市民卡共同承办，上海镁信健康提供技术支持的“苏惠保2021”项目启动仪式成功举行。12月9日，一款全新的海外特药险——“阳光人寿融和特定药品医疗保险”在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区（以下简称乐城先行区）正式发布。

对比几款特药险产品理赔流程发现，按照一般流程，患者需先经专业的医疗机构确诊并出具合规处方，提交用药申请，处方审核后再根据用户的实际情况提供院内用药和院外用药两种供药方式。虽然特药险的保障期是一年，用药期限是自确诊之日起1-3年内，有的仅仅提供一年用药。由于很多患者从发病到确诊，再到检测、确定用药，往往需要一个较长的周期，有可能出现刚刚确定用药，却已经过了保障期间的尴尬局面。极易出现承诺保障期间与实质保障期间存在错位而产生纠纷的情况。

产品同质化竞争引发价格战。目前，市面上大量集中上市的“特药险”，渠道和价格成为主要竞争优势，是否会带来无法覆盖赔付金额等问题也值得警惕。张小栋表示，在与各端系统对接时，镁信健康会基于每家药房与大病医保结算的具体情况给予赔付流程的必要梳理，从源头上助力保险公司的合理控费，同时为患者商保直付提供最便捷的服务。