追溯药品“灵魂砍价”源头：1300多批次近2万人次学习的三明医改做对了什么？

12月28日，国家医保局公布了调整后的国家医保药品目录，谈判成功的药品平均降价50.64%；2021年1月将公布新一轮“灵魂砍价”，更多药品将实现大幅降价。

追溯药品“灵魂砍价”的缘起，不能不提到一个地方——福建省三明市。2012年，三明市启动医改，率先向价格虚高的药品和耗材“开刀”，成效显著。

正是借鉴了三明医改的经验，有关部门组建“国家队”推进药品和医用耗材集中带量采购，并撬动了多个省份启动省级或跨省联动集采，打破了固化的利益“坚冰”。

改革措施“刀刀见血”，全部针对行业盛行的“潜规则”

“改革之前，三明医疗费用每年呈两位数增长。2011年，全市医疗总费用为16.9亿元，其中药品耗材费用10.2亿元；职工医保统筹基金收不抵支，不改革无以为继。”时任三明市副市长、现任三明市人大常委会主任的詹积富说。

到三明任职副市长前，詹积富在福建省药监系统工作十多年，对这一领域的乱象有切身体会：药品耗材流通从全国、省、市、县区到医院层层加价，出厂价和省级中标价相差数倍、十几倍，到了患者手中上涨数十倍甚至上百倍的屡见不鲜。以某药厂生产的阿司匹林双嘧达莫缓释片为例，药厂以6元多的出厂价给全国总代公司，总代公司以10元的价格给各省份的代理分销商，在省级招标中标价高达69.8元。

“抓医改首先要抓‘药改’。”詹积富说，2012年三明医改启动，“第一把火”就烧向流通领域虚高的药品和医用耗材价格，“措施‘刀刀见血’，针对的都是长期在行业盛行的‘潜规则’。”

以“两票制”为例，三明要求药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，极大减少了中间流通环节，层层加价现象得到有效遏制。

此外，三明从省级同一采购药品目录中选取129个品规，主要是辅助性、营养性药品，实施重点监控，对每个月开这些药排名前十的医生公示、约谈，让其说明理由。

三明在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合为医疗保障基金管理中心，负责药品限价采购与结算，增强议价能力，切断了医院与药品耗材供应商之间的联系。

在斩断医疗回扣“灰色收入”的同时，三明还大刀阔斧改革医院和医生收入分配机制，提升阳光收入水平，将医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩，实行院长、医生全员目标年薪制。至2019年，三明二级以上公立医院院长平均年薪在30万元以上，三甲医院院长年薪40多万元，医生平均年薪比改革前增加两倍以上。

如何看待三明医改推广中的难题？

三明医改启动以来，出于不同动机，社会上一些人对这一改革有着各类说法。有人用“打麻将”质疑三明医改的成效：“一桌麻将四方——医院、医生、患者、国家医保都赢钱，那谁输钱呢？有这样的好事吗？”有的药企、经销商公然声称“封杀三明”；有的则称“医改后，三明的好医生待不下去都出走了，好的药品也进不来，吃亏的还是老百姓”……

2013年以来，全国各地共有1300多批次、近2万人次来三明学习交流医改经验，既包括省级调研团队，也有地市、县区的团队；但据介绍，有的地方复制了部分经验，但由于缺乏整体、系统改革推进，成效便不明显；有的地方只是来看了看，回去就没有了下文。

除了地方重视不够、理解不深、缺乏统筹谋划等原因，利益博弈尖锐复杂是三明医改推广难的重要原因。

“‘打麻将’输钱的是黑灰利益方。全国300多万医药代表，代表之外还有代表，这些改革是从利益集团身上‘割肉’，一些人千方百计阻挠、破坏是必然的。”詹积富说，三明医改大刀阔斧砍掉的正是药品和耗材流通环节层层加价、层层“公关”的黑灰收益，这些费用占了药品价格的60%甚至更高。

三明市副市长张元明说：“如果借鉴三明医改经验，由于灰色收入减少，一些医院特别是一二线城市三甲医院的部分院长、医生，他们的收入实际上降低了。”

三明市医保局局长徐志銮算了一笔账：按全省各市增长中位数16%计算，2012年到2019年三明市医疗总费用应为279.17亿元，而实际为201.28亿元，相对节约77.89亿元；同期，药品耗材费用按全省增长中位数16%计算，应为167.72亿元，实际发生72.02亿元，相对节约95.70亿元。

徐志銮说，三明医改后，老百姓“看病贵”问题得到大幅缓解；2019年，三明人均医疗费用1734元，仅为全国平均水平的46%。三明也没有出现医务人员大量流失现象。

医改核心问题是愿不愿意迎难而上

三明医改探索引起中央高度重视。借鉴三明医改有效做法，顶层设计不断完善。2018年3月，国家医保局挂牌成立，将此前分散在多个部委的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、新农合等职责整合到国家医保局，负责国家医保基金政策制订、统一管理。

2018年11月，以“4+7”（4个直辖市加广州、深圳等7个城市）集中带量采购药品和医用耗材为突破口，国家医保局多次组织药品耗材集中带量采购，纳入集采范围的药品和耗材降价明显，流通环节虚高的价格得到有效遏制。

在“国家队”集采撬动下，多个省份也开始启动省级或跨省联动集采，原本固化的利益“坚冰”正在打破。

接受记者采访的医改负责人及专家表示，要加快推进药品耗材集中带量采购。从国家层面启动的集中带量采购看，成效明显，降价主要是减少流通环节，并没有影响质量安全；但当前国家组织集中招采的药品和耗材种类还不够多，降价的空间还很大，全国层面的集采应当加快推进。各地可借鉴三明医改做法，采取单独或联合开展药品和医用耗材集中带量采购等措施，发挥买方的议价能力。

专家建议，进一步完善配套改革措施，系统推进医改。要及时把降低药品耗材费用腾出的空间用于理顺医疗服务价格，实现多方共赢；推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费，改变传统的按项目付费方式，解决重复检查、过度治疗等问题。目前，国家医保局已经在全国30个城市启动DRG国家试点，并将加快推进。

詹积富说：“改革向前推进的路径很清晰。三明医改经验的核心问题是要迎难而上，触动盘根错节的不合理既得利益格局，为百姓利益而奋斗。”